Heuresis

Na wstępie wypada przeprosić za nieobecność Julka w ostatnim numerze, ale tak się jakoś złożyło, że musiałem wyjechać na drugi koniec świata i nie bardzo było jak go napisać...
A więc teraz tragedii ciąg dalszy...

RANY TŁUCZONE - powstają w wyniku działania narzędzia o tępej krawędzi. Mogą uszkodzić skórę, zwłaszcza napiętą, znajdującą się w bezpośrednio nad kością. Tkanka podskórna i mięśnie ulegają zmiażdżeniu co oznacza zniszczenie struktur komórkowych, naczyń i nerwów na dosyć dużej powierzchni wokół uszkodzonej skóry. Jest to najprostsza metoda odróżnienia rany tłuczonej od ciętej, zwłaszcza gdy pęknięcie jest linijne.

Z powodu uszkodzenia naczyń krew i chłonka przedostają się do przestrzeni międzykomórkowej tworząc krwiaki. Na skórze widoczne są one jako podbiegnięcia krwawe czyli siniaki. Zmiany biochemiczne krwi wynaczynionej są widoczne w postaci zmiany koloru siniaków - od granatowej do żółtej i zielonkawej. Brzegi pękniętej skóry - w odróżnieniu od rany ciętej - są najczęściej nierówne i obrzękłe. Gojenie jest powolne ponieważ tkanka wokół rany ulega często martwicy i jest podatna na zakażenia.

Niebezpieczeństwo związane z ranami tłuczonymi jest związane głównie z krwotokami wewnętrznymi, spowodowanymi złamaniami kości oraz pęknięciami narządów miąższowych (śledziona, wątroba, nerki). Należy zaznaczyć, że każde złamanie kości wiąże się z krwotokiem!
Najczęściej rany tłuczone dotyczą okolicy głowy. Z powodu małej ilości tkanki podskórnej nad kośćmi czaszki są one narażone na pęknięcia i złamania. Pomiędzy kośćmi pokrywy czaszki a mózgiem znajdują się struktury osłaniające zwane oponami mózgu. Wynaczyniona krew może zatrzymywać się na zewnętrznej oponie twardej tworząc krwiak nadtwardówkowy, lub w przypadku jej przerwania - podtwardówkowy, a gdy krew znajduje się w komorze mózgu lub w tkance mózgowej - śródmózgowy. Powstanie takich krwiaków jest bardzo niebezpieczne z powodu bezpośredniego ucisku mózgu. Dlatego w przypadku rany otwartej z uszkodzeniem kości pokrywy czaszki i obfitym krwawieniem nie należy go tamować uciskiem. Pierwszymi objawami powstania krwiaka pod pokrywą czaszki są objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego - zwolnienie akcji serca, rozszerzenie źrenic, senność (lub pobudzenie!)

Kolejną okolicą ciała, w której urazy powodujące rany tłuczone mogą być szczególnie niebezpieczne jest jama brzuszna. Osłonięta jest ona luźną skórą, która najczęściej nie pęka, oraz mięśniami brzucha, które nie zawsze są na tyle mocne, żeby ochronić narządy wewnętrzne. Najbardziej narażone są organy o zbitej, miąższowej strukturze - śledziona, wątroba i nerki. Pęknięcia ich powodują często masywne krwotoki i upośledzenie ich funkcji.

Złamania kości również mogą być bardzo niebezpieczne w myśl reguły - im grubsza kość tym większy krwotok. Złamania otwarte, czyli takie w których odłamek kości przebija skórę, mogą powodować zakażenia kości, czasem niemożliwe do wyleczenia!

RANY RĄBANE, SZARPANE, MIAŻDŻONE - są kombinacjami elementów rany ciętej i tłuczonej. O przynależności do powyższych kategorii decyduje wygląd warunkowany rodzajem narzędzia, które zostało użyte. RANY DARTE - powstają gdy narzędzie tępokrawędziste działa stycznie do skóry oddzierając ją od tkanki podskórnej lub razem z nią od mięśni lub kości. RANY KĄSANE - zadawane są zębami zwierząt. Są to rany o charakterze tłuczonych lub szarpanych. Rana jest rozleglejsza niż uszkodzenie skóry bowiem zęby miażdżą tkanki okoliczne. Rany takie goją się bardzo źle co spowodowane jest martwicą, zakażeniem oraz substancjami trawiącymi obecnymi w ślinie wielu zwierząt.

KUCHNIA POLOWA

No dobra, już wiemy, że uszkodzeń ciała przede wszystkim należy unikać. Ale niestety przypadki chodzą po ludziach i o guza nietrudno, więc co robić gdy już się zdarzy? Nasi mądrzy i wspaniali koledzy zza Atlantyku (bynajmniej nie Indianie) wymyślili taki prosty schemat, a ponieważ lubują się w skrótach to nazwali go ABC.

A - Airways czyli drogi oddechowe. W pierwszej kolejności należy usunąć wszelkie przeszkody w oddychaniu (tym zajmiemy się w kolejnym odcinku)

B - Bleeding czyli krwawienie. Należy je jak najszybciej opanować bo bez tego nie ma:

C - czyli Circulation - krążenia. Sposoby podtrzymania krązenia powinniście znać z lekcji PO oraz z dramatycznych seriali o lekarzach z pogotowia ale jak będziecie chcieli to też o nich kiedyś napiszę.

BLEEDING CZYLI KRWAWA JATKA

Krwotoki można z grubsza roboczo podzielić na zewnętrzne, gdzie krew tryska po ścianach i suficie, oraz wewnętrzne, gdzie leje się do środka. Jak wynika z tej prostej charakterystyki najłatwiej rozpoznać krwotoki zewnętrzne.

Największe niebezpieczeństwo niosą ze sobą krwotoki tętnicze. Można je rozpoznać przede wszystkim po dużym ciśnieniu krwi - czasem słup krwi sięga sufitu - pulsacji (w rytmie uderzeń serca) oraz żywoczerwonym kolorze krwi. Jeśli przerwana tętnica znajduje się głęboko w ranie to słup krwi zatrzymuje się na tkankach - wtedy krew po prostu wypływa z rany bardzo szybko i w dużej ilości.
Krwotok taki należy zatamować tak szybko jak jest to tylko możliwe i wszystkimi dostępnymi sposobami, ponieważ śmierć może nastąpić po kilku dosłownie minutach.

Pierwszym sposobem jest bezpośredni ucisk na ranę - opatrunkiem lub najpierw ręką a potem opatrunkiem. Ucisk musi być mocny gdyż ma za zadanie zamknąć krwawiącą tętnicę lub zatamować krew w ranie, co spowoduje wzrost ciśnienia w utworzonym w ten sposób krwiaku i zahamowanie jej wypływu z uszkodzonej tętnicy. Niestety może się okazać, że tętnica jest całkowicie przerwana, a kikut tętnicy ma to do siebie, że lubi się obkurczać i cofać o kilka centymetrów, tak, że nie ma go w ranie. Wtedy krwawienie można zatamować zakładając opaskę uciskową w miejscu odległym od rany (zawsze między raną a sercem!), tam gdzie tętnica znajduje się blisko skóry i blisko kości (o którą można ją zacisnąć). W tym miejscu porada praktyczna: aby założyć opaskę należy znaleźć materiał, który może za nią posłużyć: kawałek sznurka (sznurowadło), bandaża, pasek, rękaw koszuli - zależnie od wyobraźni. Musi być mocny i mało rozciągliwy. Ale ponieważ często zajmuje to trochę czasu a sytuacja myśleniu nie sprzyja, może się okazać, że zanim coś odpowiedniego znajdziemy i zawiążemy to jest już za późno. Wtedy nie ma innej rady - trzeba włożyć rękę do rany, znaleźć kikut tętnicy (czując pulsacyjne uderzenia krwi) i zacisnąć ją palcem. Wtedy dopiero można się spokojnie rozejrzeć a może nawet zaangażować kogoś do pomocy...

Miejsca zakładania opasek uciskowych są zależne od okolic i wysokości powstania ran: na kończynie górnej można ją założyć w połowie ramienia tak aby ucisnąć tętnicę ramienną, na kończynie dolnej w okolicy dołu podkolanowego lub jeśli rana jest wyżej - w pachwinie. Nie polecam zakładania opaski uciskowej w przypadku krwawienia z tętnicy szyjnej. Można próbować zacisnąć tętnice odchodzące od aorty wkładając palec pod obojczyk w okolicy jego nasady bliższej, czyli połączenia z mostkiem. Jest to jednak krwotok bardzo trudny do opanowania.

Opaskę uciskową czasem trudno jest zawiązać bezpośrednio na kończynie. Należy wtedy zawiązać ją, nawet luźną, na mocny supeł, a następnie włożyć pod nią twardy, długi przedmiot (patyk, śrubokręt) i kręcąc nim dookoła spowodować skręcenie opaski i zwiększenie ucisku. Jeden z końców należy potem zabezpieczyć wkładając go pod opaskę, tak aby się nie odkręcił.

Krwotoki żylne można rozpoznać po tym, że krew płynie powoli, pod małym ciśnieniem i jest koloru ciemnoczerwonego, prawie czarnego. Najczęściej można zatamować przez ucisk w miejscu krwawienia. Z reguły nie są tak groźne jak krwotoki tętnicze. Świadczy o tym choćby fakt, że podcięcie żył na nadgarstku, wbrew obiegowej opinii, wyjątkowo rzadko jest przyczyną śmierci.

Krwotoki wewnętrzne są niestety w warunkach polowych raczej niemożliwe do opanowania. Ich obecność możemy podejrzewać w przypadku zblednięcia skóry i przyspieszenia tętna oraz ochłodzenia skóry.

Jeśli uda się opanować krwotok, w dalszej kolejności należy wezwać na pomoc specjalistów, którzy zajmą się rannym. Wymaga to jednak odpowiedniego sprzętu i umiejętności, którymi najczęściej w takim przypadku nie dysponujemy.

Ponieważ najczęstszym powikłaniem ran są zakażenia, w następnym odcinku będzie o tym, jak radzić sobie z ranami lżejszymi i skaleczeniami. Może trochę historii jak robili to felczerzy na wojnie i dlaczego już nie zalewamy ich wrzącym olejem. Jak zwykle, wszystkie wnioski i opinie proszę kierować na adres: nzapotoczny@interia.pl