Chirurgiczne leczenie ciΩ┐kich form padaczki

W pa╝dzierniku przed 40 laty zosta│a przeprowadzona przez prof. Chor≤bskiego pierwsza operacja padaczki ogniskowej w Polsce. W ten spos≤b nasza klinika wesz│a w kr▒g kilku elitarnych o╢rodk≤w ╢wiatowych, kt≤re w tym okresie stosowa│y tΩ metodΩ leczenia ?╢wiΩtej choroby?. Nie jest to mo┐e zbyt r≤wny i odleg│y jubileusz, ale ta metoda leczenia jest stosunkowo m│oda i ma│o znana, a jednocze╢nie na tyle skuteczna, ┐e dobrze jest podsumowaµ dotychczasowe w tej dziedzinie osi▒gniΩcia.

Dla przypomnienia tylko wspomnieµ nale┐y, ┐a padaczka jest chorob▒ spo│eczn▒, dotyczy od 0,5 do 1% populacji. Wczesna i dok│adna diagnostyka pozwala w wielu przypadkach wykryµ przyczynΩ choroby i zastosowaµ odpowiednie leczenie. NajczΩ╢ciej jest to leczenie farmakologiczne, kt≤re systematycznie i przez wiele lat prowadzone doprowadza do faktycznego lub klinicznego wyleczenia (przez co rozumiemy, ┐e chory nie ma napad≤w, ale musi braµ leki). Dotyczy to ogromnej wiΩkszo╢ci, bo prawdopodobnie ok. 70% chorych.

W chwili obecnej na podstawie oceny wielotysiΩcznej populacji chorych z padaczk▒ w r≤┐nych krajach przyjmuje siΩ, ┐e 50% chorych leczonych od pocz▒tku choroby jednym, dobrze dobranym lekiem jest bez napad≤w, nastΩpnie 10% chorych korzystnie reaguje na zmianΩ leczenia, 5% chorych ma remisjΩ napad≤w po wprowadzeniu drugiego leku i jeszcze u 5% chorych ustΩpuj▒ napady po wprowadzeniu trzeciego leku. Dalsza grupa chorych w 30% populacji miewa rzadkie i lekkie napady mimo systematycznego leczenia, kt≤re to napady czasami nie przeszkadzaj▒ w normalnym ┐yciu rodzinnym i zawodowym. Natomiast pozostaje grupa chorych, oceniana na 6-10% wszystkich chorych z padaczk▒, u kt≤rych, mimo prawid│owo stosowanego przez d│u┐szy czas leczenia, napady nadal powtarzaj▒ siΩ czΩsto, mimo stosowania r≤┐nych kombinacji lekowych tak┐e lek≤w nowej generacji (notabene bardzo drogich). Oceniamy wtedy, ┐e mamy do czynienia z postaci▒ padaczki lekoopornej i chorzy tej grupy mog▒ byµ ewentualnymi kandydatami do leczenia operacyjnego.

Piszemy ?ewentualnymi?, bowiem mimo tak ciΩ┐kiej postaci choroby nie u wszystkich chorych mo┐na zastosowaµ leczenie operacyjne.

S▒ r≤┐ne opinie na temat po jakim czasie leczenia mo┐na oceniµ, ┐e padaczka jest lekooporna. Lek≤w przeciwpadaczkowych jest stosunkowo wiele, podawanie ich pojedynczo lub w r≤┐nych kombinacjach chocia┐by przez kilka miesiΩcy, ka┐de trwa│oby kilkana╢cie lat, je┐eli ju┐ dochodzimy do pewnych absurdalnych uog≤lnie±. I dlatego uwa┐a siΩ, ┐e odpowiednio ukierunkowane pod k▒tem (rodzaj leku) charakteru napad≤w leczenie przy ocenie poziomu terapeutycznego lek≤w pozwala w okresie 2 do 3 lat oceniµ, czy s▒ szanse dalszego leczenia farmakologicznego, czy te┐ trzeba rozwa┐yµ mo┐liwo╢µ leczenia operacyjnego.

Warunkiem skutecznego leczenia operacyjnego jest wykrycie, z kt≤rego miejsca m≤zgu rozpoczyna siΩ napad padaczkowy, a wiΩc lokalizacja miejsca tzw. ogniska padaczkowego. Tylko bowiem tacy chorzy, a wiΩc z tzw. padaczk▒ ogniskow▒ nadaj▒ siΩ do najbardziej skutecznej metody operacji, jak▒ jest operacyjne usuniΩcie tego ogniska (o innych chorych z padaczk▒ niezogniskowan▒ powiemy dalej). S│u┐y temu celowi szereg metod diagnostycznych, kt≤rych zakres zreszt▒ w ostatnich latach uleg│ znacznemu poszerzeniu. Tego rodzaju diagnostyka mo┐e byµ w naszych warunkach przeprowadzona praktycznie tylko w szpitalu, i to na oddziale szczeg≤lnie do tych bada± przystosowanym.

Dla zlokalizowania ogniska padaczkowego pos│ugujemy siΩ wieloma danymi. I tak przypuszczalna przyczyna i pocz▒tek choroby mo┐e wskazywaµ na miejsce uszkodzenia m≤zgu, szczeg≤lnie w padaczce pourazowej. Starannie analizuje siΩ przebieg samych napad≤w padaczkowych, kt≤rych wygl▒d w znacznej mierze zale┐y od miejsca ogniska padaczkowego. Je┐eli mo┐liwo╢ci oceny w tym zakresie s▒ niepewne, np. brak wiarygodnych danych ze strony otoczenia, to poddaje siΩ napady rejestracji wideo (monitorowanie wideo wielogodzinne lub wielodniowe) i mo┐na ich wygl▒d oceniµ w zwolnionym tempie. Od ponad 60 lat podstaw▒ rozpoznania i lokalizacji jest badanie elektroencefalograficzne.

Pierwsze operacje padaczki wykonane przez V. Horsleya, O. Foerstera i W. Penfielda by│y oparte na podstawie analizy klinicznej pocz▒tku napadu, wynik≤w dra┐nienia kory m≤zgowej w czasie operacji i zachowania siΩ naczy± korowych (kt≤re ulegaj▒ wydatnemu rozszerzeniu siΩ) w czasie samoistnego czy wywo│anego napadu.

Mo┐liwo╢µ rejestracji czynno╢ci samoistnej m≤zgu odkryta przez H. Bergera w 1929 r., a potwierdzona autorytetem E. Adriana i B. Mathewsa w 1934 r. bardzo szybko zosta│a wprowadzona jako podstawowa metoda lokalizacji nadmiernie pobudliwych agregat≤w neuronalnych. Swoje podstawowe znaczenie badanie elektroencefalograficzne (EEG) zachowuje do chwili obecnej. Ograniczeniem bada± EEG jest fakt, ┐e z powierzchni czaszki mo┐na zarejestrowaµ tylko czΩ╢µ zjawisk bioelektrycznych, kt≤re zreszt▒ s▒ wydatnie t│umione przez ko╢ci i sk≤rΩ czaszki. Czynno╢µ bioelektryczna podstawy i przy╢rodkowej czΩ╢ci m≤zgu jest niedostΩpna przy zwyk│ych metodach rejestracji, tak┐e przy bezpo╢redniej elektrokortykografii (EKoG) w czasie operacji.

Od czasu H. Jaspera (1949 r.), wsp≤│<d>pracownika W. Penfielda w s│ynnym Montrealskim Instytucie Neurologicznym, sporadyczna iglica rejestrowana w okresie miΩdzynapadowym by│a uto┐samiana z ogniskiem padaczkowym i neurochirurg zawsze stara│ siΩ usuwaµ ognisko iglic wykrytych przed i potwierdzonych badaniem elektrokortykograficznym w czasie operacji.

Wprowadzenie metod przestrzennego badania czynno╢ci elektrycznej m≤zgu poprzez g│Ωbinowe elektrody ╢r≤dm≤zgowe (SEEG - stereoelektroencefalografia) rozszerzy│o nowe mo┐liwo╢ci diagnostyczne i r≤wnocze╢nie wykaza│o, ┐e ognisko miΩdzynapadowych iglic nie zawsze jest identycznie lokalizacyjne z wy│adowaniami na pocz▒tku napadu.

W latach siedemdziesi▒tych zosta│a sformu│owana teoria, ┐e ognisko padaczkowe sk│ada siΩ z trzech obszar≤w: obszaru uszkodzenia (fale wolne), obszaru podra┐nienia (sporadyczne fale ostre i iglice) i w│a╢ciwego obszaru padaczkorodnego, tj. miejsca, sk▒d wychodzi napad padaczkowy (wy│adowania toniczne iglic o czΩstotliwo╢ci dochodz▒cej do 100Hz). Oko│o 70% napad≤w bierze sw≤j pocz▒tek w obrΩbie obszaru uszkodzenia i podra┐nienia, natomiast 30% wychodzi z miejsc, kt≤re w okresie miΩdzynapadowym nie wykazuj▒ nieprawid│owych zmian (J. Bancaud i J. Talairach).

W zwi▒zku z tak▒ sytuacj▒ w ka┐dym przypadku staramy siΩ rejestrowaµ nie tylko zmiany miΩdzynapadowe, ale tak┐e zapisaµ zmiany w czasie napadu. W chwili obecnej raczej rejestruje siΩ napady samoistne, co bardzo podra┐a koszty, poniewa┐ badania trwaj▒ do kilkudziesiΩciu godzin. Czasami, w szczeg≤lno╢ci przy implantacji elektrod, u┐ywa siΩ dra┐nienia elektrycznego dla wywo│ania pocz▒tku (aury) lub rozwiniΩtego napadu.

Od kilku lat dla lokalizacji ogniska u┐ywa siΩ magnetoencefalografii MEG, kt≤ra pozwala omin▒µ niedostatki EEG zwi▒zanej z propagacj▒ czynno╢ci bioelektrycznej, natomiast ma jedn▒ zasadnicz▒ wadΩ: jest bardzo kosztowna i w zasadzie nie wysz│a z okresu badawczo-do╢wiadczalnego. Dla podkre╢lenia trudno╢ci i z│o┐ono╢ci bada± maj▒cych na celu lokalizacje ogniska padaczkowego przedstawiamy dwie ryciny obrazuj▒ce zapisy w padaczce czo│owej z zaimplantowanymi elektrodami paskowymi podtward≤wkowo na podstawie obu p│at≤w czo│owych.

Ryc. 1. Wycinek z 24-godzinnego poligraficznego zapisu u chorej M.E. lat 31, z lekooporn▒ padaczk▒, z napadami g│≤wnie w czasie snu.

Iglicowe wy│adowanie (A) z podstawy prawego czo│a (odpr. 4,5,6) nie przenosi siΩ na podstawΩ lewego czo│a (odpr. 9,10,11) i na odprowadzenia z powierzchni czaszki (odpr. 7,8 i 12,13,14,15). Asymetryczne wy│adowanie o d│u┐szym czasie trwania (B) jest widoczne obustronnie na powierzchni czaszki, mimo i┐ wychodzi z prawego czo│a (odpr. 7,8,12,13,14,15).

Ryc. 2. Ta sama chora, co na Ryc. 1.

Pocz▒tek napadu padaczkowego wychodz▒cego z prawego czo│a nie jest widoczny na powierzchni czaszki (odpr. 7,8,12,13,14,15). Czynno╢µ bioelektryczna m≤zgu pokryta czynno╢ci▒ miΩ╢niow▒.

Badanie czynno╢ci bioelektrycznej m≤zgu w dalszym ci▒gu ma podstawowe znaczenie dla lokalizacji ogniska padaczkowego, ale dla tego celu stosuje siΩ coraz bardziej skomplikowane techniki, kt≤re bardzo podra┐aj▒ koszty samej diagnostyki.

NastΩpnym etapem bada± s▒ badania radiologiczne. Przegl▒dowe zdjΩcie czaszki rzadko przyczynia siΩ do zlokalizowania ogniska padaczkowego, ale w przypadku ognisk o charakterze organicznym mo┐e wykazaµ ogniska zwapnie±. Oczywi╢cie odst▒piono ju┐ od stosowania odmy czaszkowej dla uwidocznienia struktur m≤zgu. Badanie to zosta│o ca│kowicie wyparte przez tomografiΩ komputerow▒ i od tego badania zaczynamy badania wizualizacyjne. Zmiany o charakterze miejscowych zanik≤w, torbieli, blizn lub innych ognisk wskazuj▒ najczΩ╢ciej na okolicΩ, z kt≤rej zaczynaj▒ siΩ napady padaczkowe. Jeszcze bardziej dok│adnym badaniem, kt≤re z kolei w wielu przypadkach zastΩpuje badanie komputerowe, jest badanie metod▒ j▒drowego rezonansu magnetycznego. Wy┐szo╢µ tego badania polega na mo┐liwo╢ci wykonania ciΩµ w r≤┐nych p│aszczyznach, uwidocznienie bardzo niewielkich zmian organicznych, kt≤re nie s▒ widoczne w zwyk│ym badaniu CT. Mo┐na dok│adnie prze╢ledziµ struktury w g│Ωbokich czΩ╢ciach p│ata skroniowego, w tym zakrΩt hipokampa i okre╢liµ por≤wnawczo jego wielko╢µ. A trzeba wspomnieµ, ┐e z tej okolicy wychodz▒ napady u ponad po│owy chorych z lekooporn▒ padaczk▒.

Badanie NMR, obecnie obowi▒zkowe w diagnostyce padaczki, w niezwyk│y spos≤b poszerzy│o nasze mo┐liwo╢ci diagnostyczno-lokalizacyjne w padaczce i w wielu przypadkach, przy niepewnych wynikach innych bada±, decyduje o mo┐liwo╢ci operacji.

Pewn▒ dalsz▒ pomoc▒ jest badanie izotopowe - SPECT, kt≤rego warto╢µ jest jeszcze przedmiotem bada± (Singele Photon Emission Computer Tomography), pozwalaj▒ce prze╢ledziµ przep│yw m≤zgowy w ognisku w okresie miΩdzynapadowym (periictal SPECT) i w czasie napadu (ictal SPECT). W okresie miΩdzynapadowym w ognisku padaczkowym mamy zmniejszenie ukrwienia, natomiast w czasie napadu przekrwienie mo┐e siΩ zwiΩkszyµ wielokrotnie.

Bardziej dok│adn▒ metod▒ i bardzo drog▒ jest PET (Positron Emission Tomography), kt≤ra nie tylko uwidocznia przep│yw m≤zgowy, ale tak┐e metabolizm tlenu, glukozy i innych ╢rodk≤w w tkance m≤zg≤wej. W Polsce metoda nie stosowana.

Po zlokalizowaniua ogniska padaczkowego zachodzi pytanie, czy jest ono umiejscowione w okolicy, kt≤r▒ mo┐na bezpiecznie, bez spowodowania u chorego tzw. ubytk≤w neurologicznych usun▒µ. Pomaga nam w tym badanie neuropsychologiczne, kt≤re ocenia tzw. dominuj▒c▒ p≤│kulΩ m≤zgu, niekiedy wykrywa orientacyjne miejsce ogniska - uszkodzenia, a ostatecznie ocenia siΩ te sprawy przez wykonanie tzw. pr≤by amytalowej, w czasie kt≤rej badanie neuropsychologiczne upewnia nas co do umiejscowienia wa┐nych czynno╢ci, szczeg≤lnie funkcji mowy i rozumienia.

Ze wzglΩdu na wielospecjalistyczn▒ diagnostykΩ, decyzjΩ co do operacji podejmuje siΩ w trakcie narady, w kt≤rej bior▒ udzia│ wszyscy zainteresowani. Je┐eli z bada± wynika jednoznacznie lokalizacja ogniska, a jest ono umiejscowione w miejscu ?czynno╢ciowo niewa┐nym?, proponujemy choremu leczenie operacyjne.

Operacja polega na usuniΩciu okolicy, z kt≤rej zaczynaj▒ siΩ napady, z mo┐liwie szerokim marginesem tkanki zmienionej bioelektrycznie i zawsze z ewentualn▒ zmian▒ organiczn▒, je┐eli takowa jest przyczyn▒ napad≤w. W tym celu w czasie operacji powtarza siΩ badanie bioelektryczne - kortykografiΩ.

Na ods│oniΩt▒ czΩ╢µ m≤zgu k│adzie siΩ p│ytkΩ z wieloma elektrodami i zapisuje siΩ czynno╢µ bioelektryczn▒, oznaczaj▒c miejsca aktywno╢ci padaczkowej (Ryc. 3. miejsca u│o┐enia elektrod). W miarΩ mo┐liwo╢ci usuwa siΩ tkankΩ m≤zgu w granicach wskazanych przez to badanie.

(Ryc. 4. UsuniΩta przednia czΩ╢µ p│ata skroniowego pod elektrodami 1,2 i 3, kt≤re wykazywa│y wy│adowania.)

Przez okres ok. 2 lat chory po operacji jest pod kontrol▒ kliniki, poniewa┐ nadal musi braµ leki pocz▒tkowo w dawce przedoperacyjnej. Dopiero normalizacja zapisu EEG i dobry stan kliniczny upowa┐niaj▒ do stopniowego ograniczania lek≤w i wreszcie ich odstawienia.

Tu musimy dodaµ, ┐e nag│e i zbyt wczesne odstawienie lek≤w albo samowolne przez chorego, albo przez nie zaznajomionego z zasadami lekarza doprowadzi│o do wyst▒pienia u kilku chorych napad≤w i w znacznej mierze zaprzepaszczenia dobrego wyniku leczenia.

Pozostaj▒ oczywi╢cie chorzy z lekooporn▒ ogniskow▒ padaczk▒, u kt≤rych ognisko jest umiejscowione w ?czynno╢ciowo wa┐nych? obszarach. Klasyczna resekcja pod kontrol▒ elektrokortykografii nie wchodzi w rachubΩ, chocia┐ dok│adne topograficzne zlokalizowanie, np. okolicy ruchowo-czuciowej jest mo┐liwe przy pomocy potencja│≤w wywo│anych. Jednak w tych przypadkach na operacjΩ decydujemy siΩ jedynie wtedy, gdy w badaniach obrazuj▒cych, szczeg≤lnie NMR, mamy wyra╝n▒ i zlokalizowan▒ lezjΩ organiczn▒. Usuwamy wtedy tylko miejsce uszkodzenia (lesionektomia), mo┐liwe jedynie w granicach uszkodzenia, kt≤re i tak siΩ dokona│o przez proces patologiczny, w nadziei, ┐e usuniΩcie takiej ?dra┐ni▒cej? zmiany umo┐liwi opanowanie padaczki na drodze farmakologicznej.

Ale jest oczywi╢cie niewielka grupa chorych o takiej lokalizacji ogniska, w kt≤rej leczenie operacyjne nie jest mo┐liwe bez spowodowania u chorego powa┐nych zaburze± czynno╢ci ┐yciowo wa┐nych.

W Klinice Neurochirurgii przeprowadzono dot▒d 700 operacji resekcji ogniska padaczkowego, kt≤re zreszt▒ najczΩ╢ciej jest umiejscowione w p│acie skroniowym (z przyczyn, kt≤rych tu nie bΩdziemy szerej omawiali).

Pozostaje jeszcze do om≤wienia sprawa tych chorych z lekooporn▒ padaczk▒, u kt≤rych nie mo┐na wykryµ ogniska padaczkowego, albo te┐ wy│adowania s▒ rozleg│e i obustronne i o klasycznej resekcji nie mo┐e byµ mowy. Od kilku lat u niekt≤rych chorych z tej grupy stosujemy paliatywn▒ metodΩ leczenia, przeciΩcie cia│a modzelowatego - kallosotomia.

Operacja ma na celu przeciΩcie dr≤g miΩdzy p≤│kulami m≤zgu, dla ograniczenia szerzenia siΩ napad≤w padaczkowych. Do tego rodzaju zabieg≤w kwalifikujemy chorych z ciΩ┐kimi postaciami czΩsto wystΩpuj▒cych napad≤w padaczkowych, zw│aszcza chorych, u kt≤rych napad zaczyna siΩ od upadku i powoduje nierzadko ciΩ┐kie obra┐enia g│owy. Wprawdzie niezwykle rzadko na tej drodze uzyskuje siΩ wyleczenie, natomiast najczΩ╢ciej napady wystΩpuj▒ rzadziej i maj▒ l┐ejszy przebieg.

Na zako±czenie kilka s│≤w o kosztach, poniewa┐ o tym trzeba wspomnieµ. Operacja padaczki wraz z przedoperacyjn▒ diagnostyk▒ nale┐y do jednej z najbardziej kosztownych operacji. Zale┐nie od stopnia trudno╢ci koszt w USA wynosi od 20 do 90 tys. dol.

Dalszym ograniczeniem liczby przeprowadzonych operacji jest konieczno╢µ przygotowania i zatrudnienia wieloosobowego i wysokospecjalistycznego zespo│u. Dla przyk│adu w USA wykonuje siΩ ok. 1500 operacji rocznie, przy ocenianej liczbie 100 000 kandydat≤w do operacji. R≤wnie┐ w Polsce liczba operacji padaczki, kt≤r▒ oceniamy na ok. 50 rocznie jest niewystarczaj▒ca.