Dystrofia typu Duchenne'a (DMD) jest najczΩstsz▒ i najciΩ┐sz▒ z postΩpuj▒cych dystrofii miΩ╢niowych. Choroba dotyczy ch│opc≤w, u kt≤rych pierwsze objawy zauwa┐alne dla otoczenia pojawiaj▒ siΩ najczΩ╢ciej w momencie rozpoczΩcia samodzielnego chodzenia. W rzeczywisto╢ci dzieci te s▒ chore od urodzenia. W wiΩkszo╢ci zaczynaj▒ chodziµ od 18 miesi▒ca ┐ycia i w≤wczas okazuje siΩ, ┐e s▒ mniej sprawne ruchowo od r≤wie╢nik≤w : nie biegaj▒, czΩsto siΩ przewracaj▒. Oko│o 3-4 roku ┐ycia pojawia siΩ przerost miΩ╢ni │ydek, niekiedy tak┐e po╢ladk≤w i naramiemmych, ch≤d staje siΩ ko│ysz▒cy. Stopniowo zaburzenia chodu postΩpuj▒, widoczne staj▒ siΩ trudno╢ci we wchodzeniu na schody, wstawanie z pozycji le┐▒cej do siedz▒cej i stoj▒cej (dziecko pomaga sobie opieraj▒c siΩ rekami na udach - wstawanie "po sobie"). PostΩpuj▒cy przykurcz ╢ciΩgien Achillesa, spowodowany skracaniem miΩ╢ni │ydek, wskutek ich w│≤knienia i pog│Ωbiaj▒ca siΩ lordoza lΩd╝wiowa (nadmierne wygiΩcie krΩgos│upa ku przodowi), powstaj▒ca wskutek os│abienia miΩ╢ni przykrΩgos│upowych, powoduj▒, ┐e dzieci zaczynaj▒ chodziµ kaczkowato, na palcach, z brzuchem wysuniΩtym do przodu. Do│▒cza siΩ niedow│ad ko±czyn g≤rnych, widoczny staje siΩ zanik miΩ╢ni ud oraz zanik miΩ╢ni pasa barkowego z objawem lu╝nych bark≤w. Choroba postΩpuje, oko│o 9-10 roku ┐ycia ch│opcy ci nie mog▒ samodzielnie wstawaµ oraz siadaµ, ch≤d mo┐liwy jest tylko z pomoc▒, wreszcie w okresie miΩdzy 10 a 14 rokiem ┐ycia przestaj▒ samodzielnie chodziµ. Powstaj▒ dalsze przykurcze stawowe, zniekszta│ca siΩ krΩgos│up. Okres prze┐ycia chorych na DMD jest r≤┐nie d│ugi. NajwiΩkszym zagro┐eniem sa infekcje oskrzelowo-p│ucne trudno poddaj▒ce siΩ leczeniu z powodu postΩpuj▒cego os│abienia miΩ╢ni oddechowych i zniekszta│cenia klatki piersiowej. Poza defektem ruchowym u 40-60% dzieci z dystrofi▒ typu Duchenne'a stwierdza siΩ lekki stopie± upo╢ledzenia umys│owego. DMD jest genetycznie uwarunkowanym schorzeniem, kt≤re dziedziczy siΩ w spos≤b recesywny (ustΩpuj▒cy) jako sprzΩ┐ony z p│ci▒ (chromosom X), co oznacza, ┐e choruj▒ ch│opcy, natomiast nosicielkami genu dystrofii, zlokalizowanego na kr≤tkim ramieniu chromosomu X, s▒ kobiety. Prawdopodobie±stwo przekazania go potomstwu wynosi wiec 50%, natomiast prawdopodobie±stwo posiadania chorego syna wynosi 25% (w podobny spos≤b dziedziczone s▒ np.hemofilia i daltonizm). Oznacza to w przypadku ch│opca - wyst▒pienie choroby, natomiast u dziewczynki - nosicielstwo. Matka chorego z DMD mo┐e nie byµ nosicielk▒ genu dystrofii i w≤wczas wyst▒pienie u dziecka choroby zwi▒zane jest z now▒ mutacj▒ zachodz▒c▒ podczas podzia│u kom≤rki jajowej. T│umaczy to istnienie przypadk≤w dystrofii u os≤b z negatywnym wywiadem rodzinnym. CzΩsto╢µ wystΩpowania takich mutacji szacuje siΩ na ok.1/3 wszystkich chorych. Prawdopodobie±stwo powt≤rzenia siΩ choroby w tej samej rodzinie jest w≤wczas bardzo ma│e. Z drugiej strony nale┐y podkre╢liµ, ┐e negatywny wywiad rodzinny nie oznacza zawsze, ┐e przypadek DMD jest efektem jednorazowej mutacji. Mo┐e ona bowiem powt≤rzyµ siΩ w danej rodzinie w kolejnych pokoleniach. Wynikiem obecno╢ci genu chorobowego na poziomie kom≤rki miΩ╢niowej jest brak dystrofiny - bia│ka tworz▒cego "szkielet" kom≤rki miΩ╢niowej. W warunkach prawid│owych synteza jej uruchamiana jest ju┐ w ┐yciu p│odowym. Rola jej polega na "uszczelnianiu" b│ony kom≤rkowej, dziΩki czemu zachowuje ona selektywn▒ przepuszczalno╢µ (m.in. nie wypuszczaj▒c enzym≤w na zewn▒trz, a jon≤w wapnia do kom≤rki). W dystrofii Duchenne'a dystrofina jest ca│kowicie nieobecna lub jej ilo╢µ jest bardzo zredukowana. Dochodzi w zwi▒zku z tym do przechodzenia enzym≤w (kinaza kreatynowa, adolaza, transaminazy) na zewn▒trz b│ony kom≤rkowej. Powoduje to wzrost ich poziomu, w surowicy, znacznie powy┐ej normy. Do kom≤rki wnikaj▒ natomiast bez przeszk≤d jony wapnia, co powoduje jej martwicΩ, stymulacjΩ fibroblast≤w i rozrost tkanki w│≤knistej w miejscu tkanki miΩ╢niowej. Dla rozpoznania choroby - poza obrazem klinicznym i wywiadem rodzinnym - maj▒ znaczenie pomocnicze badania diagnostyczne. Nale┐▒ do nich oznaczenia poziomu, wspomnianych wy┐ej, enzym≤w miΩ╢niowych w surowicy. Warto╢ci znacznie przewy┐szaj▒ce normΩ stwierdza siΩ ju┐ u najm│odszych dzieci, kt≤re mog▒ jeszcze nie wykazywaµ klinicznych objaw≤w choroby. Pomocne w ustalaniu rozpoznania jest tak┐e badanie EMG (elektromiografia), kt≤re u chorych z dystrofi▒ wykazuje typowe cechy miΩ╢niowe : ma│e, kr≤tkie potencja│y, potencja│y polifazowe, zaburzenia gradacji zapisu wysi│kowego. Badanie to nie mo┐e byµ jednak podstaw▒ rozpoznania. WiΩcej danych mo┐na uzyskaµ na podstawie badania wycinka miΩ╢niowego pobranego drog▒ biopsji z ramienia lub uda chorego. Charakter i nasilenie zmian degeneracyjnych umo┐liwiaj▒ rozpoznanie dystrofii miΩ╢niowej, a stwierdzenie braku dystrofiny potwierdza podejrzenie dystrofii typu Duchenne'a. Dla rodzic≤w dziecka z DMD niezwykle istotna jest odpowiedÑ na pytanie czy matka jest nosicielk▒ genu dystrofii. Najprostszym sposobem odpowiedzi na to pytanie jest dok│adne zebranie wywiadu rodzinnego ze zwr≤ceniem uwagi na wystΩpowanie, w╢r≤d cz│onk≤w rodziny, ch│opc≤w z objawami choroby miΩ╢ni (nosicielstwo jest pewne w≤wczas, gdy siostra badanej kobiety ma syna z DMD lub gdy brat badanej ma objawy choroby). Istnieje tak┐e kilka test≤w laboratoryjnych, pozwalaj▒cych na okre╢lenie z du┐ym prawdopodobie±stwem czy matka dziecka z DMD jest nosicielk▒ genu z defektem. Najszerzej stosowane jest oznaczanie poziomu enzym≤w miΩ╢niowych ( CPK - kinaza kreatynowa, adolaza) w surowicy krwi. Wzrost ich u nosicielek jest, co prawda, mniejszy ni┐ u chorych ale zwykle wyraÑnie przekracza normΩ. Test ten wypada dodatnio u 2/3 nosicielek. Ujemny wynik testu nie wyklucza mo┐liwo╢ci nosicielstwa, poniewa┐ poziom badanych enzym≤w mo┐e wykazwaµ nawet dzienne wahania u tej samej osoby. Najpewniejszym potwierdzeniem nosicielstwa jest stwierdzenie u badanej kobiety genu dystrofii na chromosomie X. Test ten polega na wyizolowaniu z kom≤rek krwi badanej osoby (matka chorego, jej siostra, ewentualnie jej c≤rka, chory cz│onek rodziny np. brat matki lub jej syn) DNA w kt≤rym zawarta jest ca│o╢µ informacji genetycznej. Przy u┐yciu odpowiednich technik laboratoryjnych mo┐liwa jest identyfikacja defektu w genie odpowiedzialnym za produkcjΩ dystrofiny. Badanie to pozwala r≤wnie┐ na pewne potwierdzenie (lub wykluczenie) choroby u p│odu. Wykorzystywane s▒ w≤wczas kom≤rki pochodz▒ce z p│ynu owodniowego pobranego drog▒ amniopunkcji. Nie ma dotychczas farmakologicznego leczenia lub innego sposobu zahamowania postΩpu choroby. Podawanie ╢rodk≤w farmakologicznych nie jest dostatecznie uzasadnione nawet jako forma leczenia objawowego. Mo┐na natomiast podawµ witaminy z grupy B i preparaty mono- i tr≤jfosforan≤w (ATP i ADP), u│atwiaj▒cych metabolizm miΩ╢ni. Stosowanie innych preparat≤w witaminowych nie jest wskazane, gdy┐ przy braku udowodnionej skuteczno╢ci stymuluj▒ apetyt i mog▒ prowadziµ do oty│o╢µi, kt≤r▒ osoby z defektem ruchowym s▒ szczeg≤lnie zagro┐one. Bardzo polecana jest natomiast w│a╢ciwa dieta zapewniaj▒ca poda┐ pe│nowarto╢ciowego bia│ka ro╢linnego i zwierzΩcego, a tak┐e naturalnych witamin i sk│adnik≤w mineralnych zawartych w owocach i warzywach. Ograniczyµ natomiast nale┐y produkty m▒czne, oraz z du┐a zawarto╢ci▒ cukr≤w a tak┐e t│uszcze. Du┐e znaczenie dla przed│u┐enia sprawno╢ci chorych i ich zdolno╢ci do samodzielnego poruszania siΩ ma postΩpowanie rehabilitacyjne i w│a╢ciwe zaopatrzenia ortopedyczne. W│a╢ciwa rehabilitacja ruchowa polega na systematycznych, bezoporowych µwiczeniach poszczeg≤lnych grup miΩ╢ni, kt≤re nie powoduj▒ zmΩczenia dziecka. Umo┐liwia ona op≤╝nienie powstawania przykurcz≤w, mo┐e tak┐e zwalniaµ proces w│≤knienia i zaniku miΩ╢ni powodowany nieczynno╢ci▒. ╞wiczenia oddechowe zapobiegaj▒ czΩstym infekcjom dr≤g oddechowych lub wspomgaj▒ ich leczenie. Przy wiΩkszych zniekszta│ceniach sylwetki zabiegi ortopedyczne (np. w niekt≤rych przypadkach wyd│u┐enie ╢ciΩgien Achillesa) oraz zaaparatowanie i gorsety umo┐liwjaj▒ chorym przed│u┐enie zdolno╢ci samodzielnego poruszania siΩ. Czynione s▒ pr≤by pobudzenia regeneracji miΩ╢ni chorych z dystrofi▒ poprzez przeszczep mioblast≤w (z hodowli tkankowej miΩ╢ni pochodz▒cych od ojca chorego) do miΩ╢ni chorego dziecka. Ocena skuteczno╢ci takiego postΩpowania jest na razie trudna z powodu zbyt kr≤tkiego okresu obserwacji tej metody. Tak┐e rozw≤j genetyki molekularnej mo┐e w przysz│o╢ci daµ szansΩ chorym na DMD, a tak┐e inne choroby uwarunkowane genetycznie.

Tekst opracowany na potrzeby Towarzystwa Zwalczania Chor≤b MiΩ╢ni .