Fax: +49 (40) 4917689

An den
Chaos Computer Club e.V.
Schwenckestraße 85

D-20255 Hamburg

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Antrag auf Mitgliedschaft im CCC e.V.
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Vorname:  ______________________________________

Name:     ______________________________________

Straße:   ______________________________________

PLZ, Ort: ______________________________________

Land:     ______________________________________

Ja, die Satzung habe ich gelesen und möchte gern Mitglied im
CCC e.V. werden.

Ich bezahle in

   [ ] in bar
   [ ] mit beiliegendem Verrechnungsscheck
   [ ] per Überweisung

Datum:    ___.___.19___


Unterschrift: ______________________________________