Fax: +49 (40) 4917689 An den Chaos Computer Club e.V. Schwenckestraße 85 D-20255 Hamburg ------------------------------------------------ Antrag auf Mitgliedschaft im CCC e.V. ------------------------------------------------ Vorname: ______________________________________ Name: ______________________________________ Straße: ______________________________________ PLZ, Ort: ______________________________________ Land: ______________________________________ Ja, die Satzung habe ich gelesen und möchte gern Mitglied im CCC e.V. werden. Ich bezahle in [ ] in bar [ ] mit beiliegendem Verrechnungsscheck [ ] per Überweisung Datum: ___.___.19___ Unterschrift: ______________________________________