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Text File  |  1994-11-29  |  2KB  |  63 lines
  1. BESTELLFORMULAR
  2. ---------------
  3.  
  4.  
  5. SMM Software GmbH               Fon.:    06139/916-916
  6. -Bestellannahme -               Fax.:    06139/2288
  7. Hermann-Löns-Str. 12            Mailbox: 06139/916-222
  8. 55257 Budenheim                 BTX:     *SMM#
  9.  
  10.  
  11. Ja! Ich will die Vollversion von "Der Aufstand der Dinge" bestellen.
  12. Das Ganze kostet mich schlappe DM 59.- plus ( ) DM 6.-  bei Bankeinzug
  13.                                             ( ) DM 6.-  per V-Scheck
  14.                                             ( ) DM 6.-  bei Bargeld
  15.                                             ( ) DM 10.- bei Kreditkarte (²)
  16.                                             ( ) DM 12.- per Nachnahme
  17. für Porto & Versand.                                            
  18.                                             (²) VISA,American Express,
  19.                                                 Euro/Mastercard
  20.  
  21.                                             
  22. Vorname:
  23. _____________________________________________________________________________
  24. Nachname:
  25. _____________________________________________________________________________
  26. Strasse:
  27. _____________________________________________________________________________
  28. PLZ, Ort:
  29. _____________________________________________________________________________
  30. Kundennummer:
  31. _____________________________________________________________________________
  32.  
  33.  
  34.  
  35. Unterschrift:
  36. _____________________________________________________________________________
  37.  
  38.  
  39.  
  40. Bei Zahlung mit Kreditkarte:
  41.  
  42. ( ) American Express
  43. ( ) VISA
  44. ( ) Mastercard
  45.  
  46. Kreditkartennummer:
  47. _____________________________________________________________________________
  48. Gültigkeit bis:
  49. _____________________________________________________________________________
  50.  
  51.  
  52. Bei Bankeinzug:
  53.  
  54. Hiermit ermächtige Ich Sie wiederruflich, den von mit zu entrichtenden Betrag
  55. bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos
  56. Nr.:                      Bankleitzahl:
  57. _____________________________________________________________________________
  58. Kreditinstitut:
  59. _____________________________________________________________________________
  60. durch Lastschrift einzuziehen.
  61. Unterschrift:
  62. _____________________________________________________________________________
  63.