home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Explore the World of Soft…ids, Adults, Educational / RocelcoInc-ExploreTheWorldOfSoftware-KidsAdultsEducational-Vol2-Shareware.iso / educate / disk196 / register.doc < prev   
Text File  |  1993-05-01  |  2KB  |  49 lines
  1.                             Registration Form
  2.                        Bert's African Animals 3.0
  3.  
  4.  
  5.     Name____________________________________________________________
  6.  
  7.     Address_________________________________________________________
  8.  
  9.     City_______________________________________State_____Zip________
  10.  
  11.     Disk size desired:       5 1/4 in._______       3 1/2 in._______
  12.  
  13.     Registration fee . . . . . . . . . . . . . . . $20.00 __________
  14.     Registration fee (Outside the USA) . . . . . .  30.00 __________
  15.     Borland C++ program code . . . . . . . . . . .  20.00 __________
  16.     Additional program (                   ) . . .   5.00 __________
  17.     Additional program (                   ) . . .   5.00 __________
  18.     Additional program (                   ) . . .   5.00 __________
  19.     Additional program (                   ) . . .   5.00 __________
  20.  
  21.     Shipping . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        ___2.00___
  22.  
  23.     Total enclosed . . . . . . . . . . . . . . . .        __________
  24.  
  25.     Method of payment: Check or MO______ MasterCard______ Visa______
  26.  
  27.     Account number____________________________ Expir. date__________
  28.  
  29.     Signature (necessary)___________________________________________ 
  30.  
  31.     How did you receive your copy of this program?__________________
  32.  
  33.     ________________________________________________________________
  34.  
  35.     Suggested improvements__________________________________________
  36.  
  37.     ________________________________________________________________
  38.  
  39.     ________________________________________________________________
  40.  
  41.     ________________________________________________________________
  42.  
  43.            Bert's African Animals 3.0 is a software product of
  44.  
  45.                              Theron Wierenga
  46.                               P.O. Box 595 
  47.                            Muskegon, MI 49443 
  48.  
  49.