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Text File  |  1995-10-28  |  1.8 KB  |  98 lines  |  [TEXT/ttxt]
  1. Playground
  2. Rue de la Faucille 2
  3. CH-1201 Geneva
  4. Switzerland
  5. Internet : 100124.1546@compuserve.com
  6. Compuserve : 100124,1546
  7. Fax : (+4122) 733-3115
  8.  
  9.  
  10.  
  11.                 VITAMIN REGISTRATION FORM
  12.                 -------------------------
  13.  
  14. Name ___________________________________
  15.  
  16. Phone _____________________
  17.  
  18. Fax _______________________
  19.  
  20. e-mail ____________________
  21.  
  22. Address ________________________________City ______________________
  23.  
  24. State/Province _________________________Zip/Postal Code ___________
  25.  
  26. Country ________________________________Date________________(d/m/y)
  27.  
  28.  
  29. Mailing Address (if different than above)
  30.  
  31.    ________________________________________
  32.  
  33.    ________________________________________
  34.  
  35.    ________________________________________
  36.  
  37.    ________________________________________
  38.  
  39.    ________________________________________
  40.  
  41.  
  42. Fees
  43.  
  44.  
  45.   US$
  46.  
  47.  _____ Vitamin. Single-machine licenses  (___ US$28 each)
  48.   
  49.  _____ For international cheques add US$5.- to the total price.
  50.  
  51.  _____ TOTAL DUE
  52.  
  53.  
  54.  
  55. Payment
  56.  
  57. [  ]   International check
  58.  
  59. [  ]   Bank draft to a Swiss Bank
  60.  
  61. [  ]   Bank transfer
  62.  
  63. [  ]   Swiss CCP: 12-52991-4 (Please note Vitamin registration).
  64.  
  65. [  ]   Visa / MasterCard, number: __________________________,   exp. date: ______________
  66.  
  67.  
  68. Please pay in full.
  69. Do not send cash.
  70.  
  71. Please send your complete order form to:
  72.  
  73. Playground
  74. Rue de la Faucille 2
  75. CH-1201 Geneva
  76. Switzerland
  77. Internet : 100124.1546@compuserve.com
  78. Compuserve : 100124,1546
  79. Fax : (+4122) 733-3115
  80.  
  81.  
  82. Bank account :
  83.  
  84.     Yves Schmid
  85.     Swiss Bank Corporation (SBC), Geneva branch
  86.     account # C6-104,416
  87.  
  88.  
  89. Note that we will not ship Vitamin before we receive confirmation
  90. from our bank of your payment.
  91.  
  92.  
  93. Thank you.
  94.  
  95.  
  96. (To correctly print this document use Monaco font in size 9, for numbers
  97. use Chicago font in size 9, and wrap text at 75 characters)
  98.