home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ CD-ROM Magazin 1997 December / MRR.BIN / data / share / 1197_015 / register.frm < prev    next >
Text File  |  1997-02-05  |  2KB  |  56 lines
  1.  
  2.              REAL VIDEO BLACKJACK for Windows 95 REGISTRATION
  3.  
  4.           Name        _____________________________________________
  5.  
  6.           Company     _____________________________________________
  7.  
  8.           Address     _____________________________________________
  9.  
  10.           City/State  _____________________________________________
  11.  
  12.           Zip Code    _________  Country __________________________
  13.  
  14.           Phone      (    ) ____-_______  EMail ___________________
  15.  
  16.  
  17.      DISK SIZE:  (  ) 3-1/2" Diskette    (  ) CD-ROM Disc
  18.  
  19.      I AM ORDERING:
  20.             (  ) REAL Video Blackjack ($20)
  21.             (  ) REAL Video Blackjack & REAL Video Poker ($25)
  22.             (  ) REAL Video BJ & Poker and Noisy Video Poker & BJ ($30)
  23.  
  24.             (  ) Other ___________________________________________
  25.                         (Other Ultimate products--see help file)
  26.      INTERNATIONAL ORDERS
  27.      --------------------
  28.      Please add $4.00 for shipping if you live outside North America.  For
  29.      shipping to Canada or Mexico add $2.00.  Payment must be in U.S. funds
  30.      drawn on a U.S. or Canadian bank. (no charge for shipping within the U.S.)
  31.  
  32.      Amount Enclosed: $_________
  33.  
  34.  
  35.      Make your check or money order payable to ULTISOFT, Inc.
  36.  
  37.      Mail payment and registration form to ULTISOFT, Inc.
  38.                                            PO Box 5015
  39.                                            Central Point, OR 97502
  40.                                            USA
  41.      Payment Method:
  42.                      ___ Check   ___ Money Order   ___ VISA   ___ MasterCard
  43.  
  44.      Credit Card Number #_____ - _____ - _____ - _____   expires ____/____
  45.  
  46.  
  47.      For credit card orders:  Call 1-800-925-3147 (U.S. and Canada)
  48.                                    1-541-857-9229 (International)
  49.                                    1-541-734-3267 (FAX)
  50.  
  51.   ----------------------------------------------------------------------------
  52.      SURVEY
  53.  
  54.        Do you have a CD-ROM drive?  (  ) Yes   (  ) No
  55.  
  56.