home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Home Edutainment Collection 2: DOS Edutainment / Aztech-HomeEdutainmentCollection-Vol2-DOSEdutainment.iso / videop / vpreg < prev    next >
Text File  |  1994-08-17  |  2KB  |  67 lines
  1.  
  2.  
  3.  
  4.  
  5.                               REGISTRATION FORM
  6.  
  7.        Registration    entitles  the  user  to  full   support,   major
  8.        upgrade  notifications,  discounts on all  programs  and  future
  9.        programs.
  10.  
  11.                                VIDEO POKER SLOT            
  12.                           Version 5.OO Registration 
  13.  
  14.                               Please specify disk size
  15.  
  16.        Registration Fee        ( ) 5 1/4"  ( ) 3 1/2"           $ 15.00
  17.  
  18.                                               Shipping/Handing  $  3.OO 
  19.  
  20.                                    Foreign orders add   $ 5.OO  _______
  21.        Foreign Orders on International Money Orders
  22.        or Credit Card payable in US funds.
  23.                                               Total          $  _______
  24.  
  25.  
  26.        Method of Payment:  ( ) Check/Money Order
  27.                                Drivers Lic. # _________________________
  28.  
  29.                            ( ) MasterCard      ( ) VISA
  30.  
  31.        Credit Card #  _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
  32.  
  33.        Exp. Date      _ _ - _ _
  34.  
  35.        Name on Card   _____________________________________
  36.  
  37.        Signature      _____________________________________ 
  38.                          Required on Credit Card Orders
  39.  
  40.                      Make Checks/Money Orders payable to:
  41.  
  42.        United Innovations Plus, P.O.Box 21O81, Castro Valley, CA 94546
  43.  
  44.        Phone Order #: 510-886-9036      Fax Order #: 510-886-0818
  45.  
  46.        SHIP TO:
  47.  
  48.        Name     _______________________________________________________
  49.  
  50.        Address  _______________________________________________________
  51.  
  52.        City     _____________________________ St. ______ Zip __________
  53.  
  54.        Phone # (Optional) _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ _
  55.  
  56.        Where did you acquire this program? ____________________________
  57.  
  58.         For our records, please indicate your systems display adapter.
  59.  
  60.        ___MONO  ___CGA  ___EGA  ___VGA  ___SVGA    Mouse ___Yes   ___No
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.