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Text File  |  1993-01-06  |  3.7 KB  |  134 lines
  1. #2980
  2. @001 Enter the name of the insured:
  3. @002 Enter the name of the insurance company:
  4. @300 Enter the TOTAL policy amount (limits):
  5. @301 Enter the date of issuance of the policy:
  6. @302 Enter the date of expiration of the policy:
  7. @303/@303/@303/@303 Enter type of insurance:
  8. Personal property floater:
  9. Homeowner's comprehensive:
  10. Business personal property:
  11. KEY IN VALUE:
  12. @304/@034/@304/@304 Enter the reason for loss:
  13. Fire
  14. Theft
  15. Vandalism
  16. KEY IN VALUE
  17. @305 Enter approximate time of loss:
  18. @306/@306 The loss occurred:
  19. A.M.
  20. P.M.
  21. @320 State the date of loss:
  22. @307 Enter cause for the loss:
  23. @308/@308/@308 Enter occupancy of structure:
  24. Personal residence
  25. Tenant dwelling
  26. KEY IN VALUE
  27. @309/@309/@309 The property claimed was:
  28. Ownership
  29. Long term lease
  30. KEY IN VALUE
  31. @310/@310 Enter any change in use or occupancy:
  32. None
  33. KEY IN VALUE
  34. !311 Enter the policy limits of the coverage:
  35. !321 Enter the total value of the damaged items:
  36. !312 Enter the total amount of damages:
  37. !313 Enter the amount claimed:
  38. @314 Enter state where executed:
  39. @315 Enter county where executed:
  40. #end control section
  41. #2980
  42. /* Para 2980: Proof of loss, fire, theft */
  43.  
  44. Amount of policy: @300
  45.  
  46. Date policy issued: @301
  47.  
  48. Date policy expires: @302
  49.  
  50.  
  51.                  SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS
  52.  
  53.  
  54. To the @002.
  55.  
  56. At time of loss, by the above indicated policy of insurance you
  57. insured:
  58.  
  59. @001
  60.  
  61. against loss by @303, upon the property described by the
  62. under Schedule "A," according to the terms and conditions of the
  63. same policy and all forms, endorsements, transfers and
  64. assignments attached thereto.
  65.  
  66.  
  67. Time and origin: A @304 loss occured about the hour of @305
  68. @306, on the @320. The cause and origin of said loss were:
  69.  
  70. @307
  71.  
  72.  
  73. Occupancy: The building described or containing the property
  74. described, was occupied at the time of the loss as follows, and
  75. for no other purpose whatever:
  76.  
  77. @308
  78.  
  79. Title and Interest: At the time of the loss the interest of your
  80. insured in the property described therein was @309.
  81.  
  82. Changes. Since the said policy was issued there has been no
  83. assignmnet thereof, or change of interest, use, occupancy,
  84. location or exposure of the property described, except:
  85.  
  86. @310
  87.  
  88. Total insurance. The total amount of insurance upon the property
  89. described by this policy was, at the time of the loss, $ @311
  90. (!311 Dollars) as more particularly specified in the
  91. apportionment attached under Schedule "C," besides which there
  92. was no policy or other contact of insurance, written or oral,
  93. valid or invalid.
  94.  
  95. The actual cash value of said property at the time of the loss
  96. was $ @321 (!321 Dollars).
  97.  
  98. The Whole Loss and Damage was $ @312 (!312 Dollars)
  99.  
  100. The amount claimed under the above numbered policy is $ @313
  101. (!313 Dollars)
  102.  
  103. The said loss did not originate by any act, design or procurement
  104. on the part of your insured, or this affiant; nothing has been
  105. done by or with the privity or consent of your insured or this
  106. affiant, to violate the conditions of the policy, or render it
  107. void; no articles are mentioned herein or in annexed schedules
  108. but such as were destroyed or damaged at the time of said loss;
  109. no property saved has in any manner been concealed, and no
  110. attempt to deceive the said company as to the extent of said
  111. loss, has in any manner been made. Any other information that
  112. may be required will be furnished and considered a part of this
  113. proof.
  114.  
  115. The furnishing of this blank or the preparation of proofs by a
  116. representative of the above insurance comaony is not a waiver of
  117. any of its rights.
  118.  
  119.  
  120. State of @314
  121.  
  122. County of @315
  123.  
  124.  
  125. Subscribed and sworn to before me this ______ day of __________
  126.  
  127. 19______.
  128.  
  129.  
  130.  
  131.  
  132.  
  133. _____________________________________________
  134.