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Text File  |  1993-01-06  |  2.2 KB  |  111 lines
  1. #5007
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5007
  8. /*Florida living will*/
  9. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH FLORIDA LIFE
  10. PROLONGING PROCEDURE ACT, F.S. 765.05
  11.  
  12.  
  13.              DECLARATION OF @001
  14.  
  15.  
  16.  
  17.  
  18.     Declaration made this __________ day of _____________
  19.  
  20. 19________.  I @001 willfully and voluntarily
  21.  
  22. make known my desire that my dying shall not be artificially
  23.  
  24. prolonged under the circumstances set forth below, do hereby
  25.  
  26. declare:
  27.  
  28.  
  29.     If at any time I should have a terminal condition,
  30.  
  31. and if my attending physician has determined that there can
  32.  
  33. be no recovery from such condition and my death is imminent,
  34.  
  35. I direct that such procedures be withheld or withdrawn, and 
  36.  
  37. that I be permitted to die naturally with only the 
  38.  
  39. administration of medication or the performance of any medical 
  40.  
  41. procedure deemed necessary to provide me with comfort care or 
  42.  
  43. to alleviate pain.
  44.  
  45.  
  46.     In the absence of my ability to give directions
  47.  
  48. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  49.  
  50. my intention that this declaration shall be honored by my
  51.  
  52. family and physicians as the final expression of my legal right
  53.  
  54. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  55.  
  56. consequences for such refusal.
  57.  
  58.  
  59.     If I have been diagnosed as pregnant and that 
  60.  
  61. diagnosis is known to my physician, this declaration shall have 
  62.  
  63. no force or effect during the course of my pregnancy.  
  64.  
  65.  
  66.     I understand the full import of this declaration and
  67.  
  68. I am emotionally and mentally competent to make this
  69.  
  70. declaration.
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75. ________________________________________
  76.  
  77. @001
  78.  
  79. City of residence: @002
  80.  
  81. County of residence: @003
  82.  
  83. State of residence: @004
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90.             Date: ________________________
  91.  
  92.  
  93.     The declarant has been personally known to me and
  94.  
  95. I believe him or her to be of sound mind.
  96.  
  97.  
  98.  
  99.                 ___________________________________________
  100.                 Witness:
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  
  105.                 ___________________________________________
  106.                 Witness:
  107.  
  108.  
  109.  
  110. Date: ___________________________
  111.