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Text File  |  1993-01-06  |  1.2 KB  |  61 lines
  1. #5500
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please enter the state where executed:
  4. @003 Please enter the county where executed:
  5. #end control section
  6. #5500
  7. /* Iowa living will*/
  8.  
  9.  
  10. DECLARATION AS PROVIDED BY IOWA CODE 144A.3
  11.  
  12.               DECLARATION OF @001
  13.  
  14.  
  15.  
  16.     If I should have an incurable or irreversible condition
  17.  
  18. that will cause my death within a relatively short time, it is
  19.  
  20. my desire that my life not be prolonged by administration of
  21.  
  22. life-sustaining procedures. If my condition is terminal and I
  23.  
  24. am unable to participate in decisions regarding my medical
  25.  
  26. treatment, I direct my attending physician to withhold or
  27.  
  28. withdraw procedures that merely prolong the dying process and
  29.  
  30. are not necessary to my comfort or freedom from pain.
  31.  
  32. Signed this _______________ day of _______________, 19_____
  33.  
  34. Signature:
  35.  
  36.  
  37.  
  38. ________________________________________________________________
  39.  
  40.     The declarant is known to me and voluntarily signed this
  41.  
  42. document in my presence.
  43.  
  44. Witness:
  45.  
  46.  
  47.  
  48. ________________________________________________________________
  49.  
  50. Address:
  51.  
  52.  
  53.  
  54. Witness:
  55.  
  56.  
  57.  
  58. ________________________________________________________________
  59.  
  60. Address: 
  61.