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Text File  |  1993-01-06  |  1.9 KB  |  71 lines
  1. #5520
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5520
  8. /* Illinois living will form*/
  9.  
  10.  
  11. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH ILLINOIS NATURAL DEATH
  12. ACT, IL. STAT. 110 1/2 PARAGRAPH 703
  13.  
  14.                   DECLARATION OF @001
  15.  
  16.  
  17.     This declaration is made this __________ day of
  18. ____________________ 19________. I @001, being
  19. of sound mind, willfully and voluntarily make known my desires
  20. that my moment of death shall not be artificially postponed.
  21.  
  22.  
  23.     If at any time I should have an incurable and
  24. irreversible injury, disease, or illness judged to be a terminal
  25. condition by my attending physicians who has personally examined 
  26. me, and has determined that my death is imminent except for death
  27. delaying procedures, I direct that such  procedures which would
  28. serve only to prolong the dying process be withheld or withdrawn,
  29. and that I be permitted to die naturally with only the
  30. administration of medication, sustenance, or the performance of
  31. any medical procedure deemed necessary to provide me with comfort
  32. care.
  33.  
  34.  
  35.     In the absence of my ability to give directions
  36. regarding the use of such death delaying procedures, it is
  37. my intention that this declaration shall be honored by my
  38. family and physician as the final expression of my legal right
  39. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  40. consequences from such refusal.
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45. ________________________________________
  46.  @001
  47.  
  48.  
  49.  City of Residence: @002
  50.  County of Residence: @003
  51.  State of Residence: @004
  52.  
  53.  
  54.  
  55.  
  56.             Date: __________________________________
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  Witness        _________________________________________________
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  Witness        _________________________________________________
  68.  
  69.  
  70.                        Date: ___________________________________
  71.