home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Hacker Chronicles 2 / HACKER2.BIN / 299.RESIDENT.TXT < prev    next >
Text File  |  1993-09-01  |  2KB  |  68 lines
  1.                    << HIT THE 'P' KEY TO PRINT >>
  2.                   RESIDENTIAL SERVICE REQUEST FORM
  3.         A.F.I. LONG DISTANCE SERVICE - SERVICE REQUEST AGREEMENT
  4. _________________________________________________________________________
  5.  
  6. NAME>                            
  7. ______________________________________________________________________
  8.         EXACTLY AS IT APPEARS UNDER CURRENT BILLING
  9. SOC. SEC. #>
  10. ________________________________________________
  11.  
  12. ACTUAL STREET ADDRESS [NO P.O. BOX]> 
  13. CITY>                                               STATE>       ZIP>
  14. COUNTY>
  15. BILLING ADDRESS, IF DIFERENT FROM ABOVE>
  16.  
  17. __________________________________________________________________________
  18. SERVICE INFORMATION:
  19.  
  20. ENTER EACH TELEPHONE NUMBER INCLUDING AREA CODE.  TOP NUMBER SHOULD BE
  21. YOUR BILLING NUMBER.  LIST ADDITIONAL NUMBERS ON SEPARATE SHEET IF 
  22. NECESSARY.
  23.  
  24. AREA CODE>           NUMBER>
  25. AREA CODE>           NUMBER>
  26. AREA CODE>           NUMBER>
  27. AREA CODE>           NUMBER>
  28.  
  29. [THE FOLLOWING IS NECESSARY TO INSURE YOUR DISCOUNT]
  30.  
  31. _____________________________________________________
  32. PRESENT LONG DISTANCE CARRIER
  33.  
  34. _____________________________________________________
  35. CURRENT DISCOUNT CALLING PLAN
  36.  
  37. I WOULD LIKE TO ORDER _____  TRAVEL CARDS.
  38.  
  39.       
  40. SERVICE AUTHORIZATION
  41. _________________________________________________________________________
  42.  
  43. With this signature I authorize Affinity Fund to change my long distance
  44. carrier for the telephone number(S) indicated.  I authorize Affinity Fund 
  45. to notify my local telephone company of this choice.  I understand that I 
  46. can have onliy one primary long distance company for a given telephone
  47. number and that my local telephone company may impose a charge for this 
  48. and any later change.
  49.  
  50. ________________________________________________________________________
  51. SIGNATURE                                            DATE
  52.  
  53.  
  54.  
  55. ____________________________________________________________________
  56. PRINT NAME
  57.  
  58. SEND COMPLETED REQUEST FORM TO:
  59. OR FAX TO:
  60. (408) 423-0131
  61. LIGHTHOUSE PRODUCTIONS
  62. P.O. BOX 7885
  63. SANTA CRUZ, CA 95060
  64.  
  65. CONSULTANT ID CODE: 747-0180
  66.  
  67.  
  68.