home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Kids Cube / 7_Science.iso / frstaid / register < prev    next >
Text File  |  1991-06-19  |  732b  |  34 lines
  1. REGISTRATION FORM
  2.  
  3. FIRST AID 
  4. Disk # 4082
  5.  
  6. Complete and mail today.
  7. REGISTRATION FEE: $10.00
  8.  
  9. Mail with payment to:
  10.  
  11. MARKETING SERVICES CORPORATION OF AMERICA
  12. 3157 MADISON STREET    WAUKESHA, WI 53188
  13.  
  14. NAME____________________________________________________
  15.  
  16. ADDRESS_________________________________________________
  17.  
  18. CITY_____________________STATE____________ZIP___________
  19.  
  20. TELEPHONE (with area code) _______    __________________
  21.  
  22. [ ] PAYMENT ENCLOSED    AMOUNT $_____________
  23.  
  24. CHARGE TO   [ ] VISA   [ ] MASTERCARD
  25.  
  26. CARD NUMBER ___________________________EXPIRES__________
  27.  
  28. CARDHOLDER'S NAME_______________________________________
  29.  
  30. SIGNATURE [required]____________________________________
  31.  
  32.  
  33.  
  34.