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Text File  |  1998-02-27  |  2KB  |  63 lines
  1.                          AUSTRALIA  ORDER FORM
  2.                          ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  3.  
  4. Registration can be by one of the following methods:
  5. 1)    Cheque
  6. 2)    Money Order
  7. 3)      Credit Card - American Express, Bankcard, Mastercard, Visa.
  8.  
  9. To register send payment/order to our local agent:
  10.  
  11.     SOFTWARE HEAVEN
  12.     PO Box 148
  13.     Brookvale  NSW  2100
  14.     AUSTRALIA
  15.     Phone: (02) 9905-2960
  16.     Fax:   (02) 9905-6251
  17.     E-mail:  jpaulj@ibm.net
  18.  
  19.  
  20. Please provide the following information:
  21.  
  22. Name_____________________________________
  23.  
  24. Address_____________________________________________________________________
  25.  
  26. Address_____________________________________________________________________
  27.  
  28. City___________________ State/Prov.______________Zip/Postal Code____________
  29.  
  30. Country_____________________________________________________________________
  31.  
  32. Phone(optional)_______________________ E-Mail (if any)______________________
  33.  
  34.  
  35. PELLENC's Products:
  36. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  37.  
  38. [ ] Bomb Golf License at A$20        _________
  39.  
  40. [ ] 32 Card Bridge License at A$25    _________
  41.  
  42. [ ] Hockey Pong License at A$25        _________
  43.  
  44.     + Shipping:    postal mail A$1     _________
  45.         E-mail: FREE
  46.  
  47.             TOTAL        _________
  48.  
  49.  
  50. Payment Method:
  51. ~~~~~~~~~~~~~~
  52.  
  53. ____ Check/Money Order ____ VISA ____ MasterCard  ____ Am.Express ____ Other
  54.  
  55. Name exactly as on credit card _________________________________
  56.  
  57. Credit Card #_______________________________________ Expiration Date__________
  58.  
  59.  
  60. Signature ___________________________________________
  61. (Only required for mail in and FAX credit card orders)
  62.  
  63. Thank you for registering.